реферат, рефераты скачать Информационно-образоательный портал
Рефераты, курсовые, дипломы, научные работы,
реферат, рефераты скачать
реферат, рефераты скачать
МЕНЮ|
реферат, рефераты скачать
поиск
Боковой амиотрофический склероз (БАС)

Боковой амиотрофический склероз (БАС)

Коми Филиал Кировской Государственной Медицинской Академии

Кафедра Внутренних Болезней – 2

Зав. Кафедрой: д.м.н. проф. Баженов А.Н.

Курс Неврологии

Зав. Курсом: к.м.н. доц. Пенина Г.О.

История болезни

********** ******** **********

ДИАГНОЗ

Основной: Боковой амиотрофический склероз ,шейно-грудная форма.

Спастический тетрапарез

Сопутствующий: Остеохондроз шейного отдела позвоночника, деформирующий

спондилоартроз. Состояние после дискэктомии C5-C6, C6-C7.

Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

Нормохромная анемия неясного генеза

Куратор

Студент 407 группы

Стариков

Александр

Сергеевич

Сыктывкар

2005

Паспортная часть

Фамилия: *

Имя: *

Отчество: *

Возраст: 54 года

Пол : женский

Семейное положение : замужем

Образование : среднее .

Место работы: Инавлид II группы

Место жительства : г. Сыктывкар

Дата поступления в клинику : 28.03.2005

Дата курации: 30.03.05-06.04.05

Жалобы.

Больная предъявляет жалобы на:

-постоянную слабость в мышцах рук , ног и тела, невозможность двигать

левой рукой

- постоянную сухость во рту

Анамнез заболевания.

Считает себя больной июня 2003 года, когда впервые отметила появившиеся

слабость , быструю утомляемость в верхних и нижних конечностях, мышечные

подергивания в руках и ногах. Вызывала невропатолога на дом, было назначено

лечение, не принесшее улучшения. 4 января 2004 состояние пациентки

ухудшилось – появилась асимметрия носогубных складок, фасцикулярные

подергивания в мышцах языка, снижение тонуса мышц конечностей,

неустойчивость и пошатывание в позе Ромберга. С 11 по 23 января 2003

лечилась в нейрохирургическом отделении КРБ с диагнозом «Шейный

остеохондроз, спондилез C5-C6 со стенозом шейного канала. Прогрессирующая

шейная миелопатия с тетрапарезом и атактическими нарушениями». В сентябре

2004 была прооперирована в нейрохирургическом отделении: дискэктомия С5-С6,

С6-С7, межтеловой спондилодез аутокостью и пластиной С5-С7. После выписки

из стационара состояние улучшилось, уменьшилась слабость в руках, пациентка

передвигалась сама, хромая на левую ногу. Сохранялся небольшой гемипарез. В

январе 2005 снова перестала ходить сама, усилилась слабость в руках, вплоть

до невозможности шевелить левой рукой, появилась дизартрия. 28 марта 2005

больная планово поступила в неврологическое отделение КРБ для обследования,

дифференциальной диагностики и лечения.

Анамнез жизни.

******* ****** ******* родилась 15 сентября 1951 в Ивано-Франковской

области Украины первым ребенком в семье рабочих. В физическом и

интеллектуальном развитии от сверстников не отставала. В 7 лет пошла в

школу, в 10 лет с семьей переехала в Сыктывкар. Закончила 10 классов, затем

пошла работать на трикотажную фабрику, где проработала 35 лет.

Проживает в 3-х комнатной благоустроенной квартире в Сыктывкаре. Замужем.

Имеет 2-х дочерей 1971 и 1980 г.р.Особых пищевых привычек не имеет,

Физическая активность минимальна.

Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.

Из перенесенных заболеваний припоминает неоднократные ОРЗ и грипп,

фолликулярную ангину в детстве. Гемотрансфузии отрицает.

Гинекологический анамнез: Менархе в 13 лет. Цикл установился сразу. Mensis

обильные, безболезненные. 6 беременностей: 2 закончились срочными родами, 1

аборт и 3 выкидыша (резус-конфликт). Менопауза с 50 лет.

Наследственность: У матери в 64 года выставлен диагноз «болезнь

Паркинсона», со слов пациентки также наблюдался левый гемипарез. У дяди по

материнской линии – бронхиальная астма.

Наличие аллергии отрицает, все лекарственные препараты переносит хорошо.

ЗППП, туберкулез, гепатит отрицает.

Общий осмотр

Состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение

вынужденное.Телосложение нормостеническое. Оценить походку и осанку не

представляется возможным.

Антропометрия: рост – 160 см, вес- 60кг (на кресле) Индекс Брока – 51 кг,

индекс Кетле – 23,4 кг/м2. (Вывод: масса тела в пределах нормы)

Кожные покровы физиологической окраски, повышенной влажности, тургор их

несколько снижен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти не изменены.

Видимые слизистые –бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая

клетчатка развита умеренно - толщина кожной складки на боковой поверхности

брюшной стенки – 2 см. Из лимфатических узлов пальпируются одиночные

лимфатические узлы задней нижнечелюстной группы справа и слева – округлые

безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими

тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются

Голова правильной, округлой формы, выражение лица спокойное. При осмотре

шеи отмечается послеоперационный рубец по переднему краю грудино-ключично-

сосцевидной мышцы. Щитовидная железа не пальпируется, набухание шейных вен

отсутствует. При осмотре верхних конечностей отмечается выраженная атрофия

мышц плеча и, особенно, предплечья. Наблюдаются фасцикулярные подергивания,

наиболее выраженные в мышцах предплечья. При осмотре нижних конечностей –

стопы в положении тыльного разгибания. Суставы не изменены, пассивные

движения совершаются в них в полном объеме, выполнение активных движений

практически невозможно за счет мышечной слабости. (см.неврологический

статус)

Осмотр по системам

Система дыхания.

Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений

нет.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенической формы (соотношение

поперечного и грудино-позвоночного размеров – 2:1, над- и подключичные ямки

выражены умеренно, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральный угол =

900, направление ребер в боковых отдела – косо-нисходящее, межреберные

промежутки шириной 1см, лопатки плотно прилегают к грудной клетке)

Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в акте дыхания. Тип

дыхания – брюшной, ритм правильный, ЧДД – 17 мин-1

Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна,

резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность

легких отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см

над уровнем первого ребра с обеих сторон, сзади – на уровне остистого

отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 7 см с обеих сторон

Нижняя граница легких

|топографическая линия |Правое легкое |Левое легкое |

|окологрудинная |Пятое межреберье |- |

|среднеключичная |VI ребро |- |

|передняя подмышечная |VII ребро |VII ребро |

|средняя подмышечная |VIII ребро |VIII ребро |

|задняя подмышечная |IX ребро |IX ребро |

|лопаточная |X ребро |X ребро |

|паравертебральная |Остистый отросток XI грудного |

| |позвонка |

Подвижность нижнего края легких

|Топографическая |Правое легкое |Левое легкое |

|линия | | |

| |Вдох |Выдох |Сумма |Вдох |Выдох |Сумма |

| |(см) |(см) |(см) |(см) |(см) |(см) |

|Среднеключичная |2 |2 |4 |- |- |- |

|Средняя |3 |3 |6 |3 |3 |6 |

|подмышечная | | | | | | |

|Лопаточная |2 |2 |4 |2 |2 |4 |

Вывод: Границы легких и подвижность нижнего края не изменены.

Аускультация легких: Над всей поверхностью легких выслушивается

везикулярное дыхание. Патологические шумы отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система.

Периферический пульс: При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный,

ритмичный, равномерный умеренного наполнения и напряжения, частотой 68 мин-

1. Сосудистая стенка эластичная

При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностей пульс на них

ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.

При осмотре яремных вен набухание и пульсация их отсутствует.

При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных, бедренных артерий

шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 120\80 mm Hg.

Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимые пульсации

отсутствуют.

Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри

от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца: Границы относительной тупости - Левая граница сердца –

по среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины,

верхняя – 3 ребро

Границы абсолютной тупости – Левая граница – на 2,5 см кнутри от

среднеключичной линии, правая – по левому краю грудины, верхняя – по 3

межреберью. Сосудистый пучок – во втором межреберье по краям грудины.

Вывод: граница сердца увеличена влево.

Аускультация сердца: Во всех точках аускультации сохранено нормальное

соотношение тонов, патологические шумы отсутствуют.

Пищеварительная система

Осмотр полости рта: Язык влажный, обложен по краям беловатым налетом,

десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины не

выступают за небные дужки. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: В положении лежа - живот цилиндрический, брюшная стенка

участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.

Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая,

безблезненная, мышцы ее не напряжены, Расхождения прямых мышц живота нет,

симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошной области

пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного,

безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного,

ровного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2-3

см.

Восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка не пальпируются.

Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные

шумы.

Размеры печени по Курлову 9*8*8. (Вывод - не увеличена)

Пальпация печени: передний край печени не выходит из под края реберной

дуги, печень не пальпируется.

Желчный пузырь: Не пальпируется, болезненность при пальпации в точке

желчного пузыря отсутствует. Болезненность в точках Макензи, Боаса,

Бергмана отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского – отрицательный.

Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара, точках Губергрица, Мейо-

Робсон II, Дежардена отсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера –

отрицательные.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области патологических изменений нет. Почки лежа и

стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов не

выявляется. Симптом поколачивания – отрицательный.

Неврологический статус.

Сознание ясное, общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ.

N.Olfactorius - Обоняние сохранено, обонятельные галлюцинации отсутствуют.

N.Opticus – Острота зрения O.D. – 0.5,O.S.- 0.5. Наличие зрительных

галлюцинаций, мелькания мушек, сужения полей зрения отрицает. Пробу с

делением полотенца выполняет правильно.

Nn. Occulomotorii, trochlearis et abducens. – зрачки D=S, прямая и

содружественная реакции на свет, конвергенцию и аккомодацию сохранены.

Глазные щели одинаковой ширины.. Косоглазие и парезы глазодвигательных мышц

отсутствуют. Обьем движений глазных яблок: слабость конвергенции слева.

Нистагм отсутствует.

N. Trigeminus – Боли и парестезии в лице отсутствуют. Точки выхода ветвей

тройничного нерва при пальпации безболезненны, чувствительность лица

сохранена и передних 2/3 языка сохранена. Жевательная мускулатура не

изменена, корнеальный и конъюнктивальный рефлексы сохранены.

N. Facialis – Наблюдается небольшая асимметрия лица слева, при наморщивании

лба, подъеме бровей, оскаливании зубов, надувании щек, улыбке асимметрия не

усиливается.

Лагофтальм, симптомы Белла, Ревийо и «паруса» отсутствуют. Вкус не изменен.

Гипераккузия отсутствует.

N.Vestibulocochlearis (r. cochlearis)– Слух не изменен, шум в ушах

отсутствует.

N. glossopharingeus et Vagus – Голос не изменен. Наблюдается бульбарная

дизартрия, парез правой половины мягкого неба слева, глоточный и небный

рефлексы сохранены. Глотание сохранено, при быстром кормлении отмечается

поперхивание. Чувствительность глотки и вкусовая чувствительность задних

2/3 языка сохранена. Глоссалгии отсутствуют. Висцеральные функции N.Vagus

не изменены.

N.Accessorius. – объем движений при вращении головы и пожатии плечами

сохранен, сила снижена. Атрофии трапециевидных и грудино-ключично-

сосцевидных мышц не наблюдается. Кривошея отсутствует.

N. Hypoglossus – Язык по средней линии, наблюдается атрофия и фибриллярные

подергивания в нем.

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТУЛОВИЩА

Активные движения. Объем движений головы сохранен, объем движения верхних

конечностей: справа – снижен, слева – активные движение невозможны. Объем

активных движений в нижних конечностях снижен. Брадикинезия. Исследование

походки невозможно.

Сила мышц. В дистальных отделах верхних конечностей слева – 0 баллов,

справа – 3 балла. Проведение проб Барре, «Будды», Мангацини невозможно из-

за слабости в конечностях.

Трофика мышц. Атрофии мышц рук и ног, больше выраженные в дистальных

отделах. (объем предплечья в верхней трети – 19 см. с двух сторон, объем

голени в верхней трети – 31 см.)

Пассивные движения. Выполняются в полном объеме.

Мышечный тонус – гипертония во всех группах мышц конечностей и туловища,

сильнее выраженная слева. Положительный симптом «складного ножа».

Периодические изменения тонуса отсутствуют.

Подергивания мышц. Наблюдаются фасцикулярные подергивания мышц верхних и

нижних конечностей, более выраженные в дистальных отделах .

Гиперкинезы отсутствуют. Судорожные припадки и другие пароксизмальные

двигательные синдромы отсутствуют

Координация движений. Выполнение координационных проб невозможно в связи с

выраженной слабостью в мышцах. Нистагм и скандированная речь отсутствуют.

Синкинезии – отсутствуют или выявление их невозможно.

РЕФЛЕКСЫ

Сухожильные и периостальные рефлексы: с сухожилий бицепса, трицепса,

периоста шиловидного отростка лучевой кости, коленные, с ахилловых

сухожилий, медиоплантарные оживлены, высокие, D>S, наблюдается расширение

рефлексогенных зон (для биципитального рефлекса – до границы между средней

и нижней третями плеча, для коленного – до середины верхней трети бедра).

Кожные рефлексы: верхние, средние, нижние брюшные рефлексы торпидны с обеих

Страницы: 1, 2



© 2003-2013
Рефераты бесплатно, рефераты литература, курсовые работы, реферат, доклады, рефераты медицина, рефераты на тему, сочинения, реферат бесплатно, рефераты авиация, курсовые, рефераты биология, большая бибилиотека рефератов, дипломы, научные работы, рефераты право, рефераты, рефераты скачать, рефераты психология, рефераты математика, рефераты кулинария, рефераты логистика, рефераты анатомия, рефераты маркетинг, рефераты релиния, рефераты социология, рефераты менеджемент.